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¿Describa el resultado que busca lograr, en que áreas? Qué tipo de cirugía cosmética, procedimiento,preguntas o cualquier otra consulta que tenga. Esta consultando por Lipo cirugía, tummy tuck? , cirugía del parpado superior?Es muy importante queal final del Formulario adjunte sus fotos de las áreas que esta buscando mejorar,y si tiene análisis de sangre hecho en los últimos 12 meses por favor inclúyalo también. Describa aquí:
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Historia Medica
Fecha de ultimo análisis de sangre: (ej durante chequeo médico, cirugía, viaje)
-
Month
-
Day
Year
Fecha
¿Tiene seguro de Kaiser?
Sí
No
Tiene alguna alergia? ( penicilina, huevos, mariscos, metales, yodo?)
Sí
No
¿Si tiene, por favor mencione cuáles? Escriba aquí
¿Está tomando actualmente alguna medicación?
Sí
No
¿Si tiene, por favor mencione cuáles? Escriba aquí
¿Tiene algún desorden de sangrado?
Sí
No
¿Tiene periodos menstruales con sangrado abundante y que duren más de 7 días?
Sí
No
¿Tiene algún antecedente de cicatrización deficiente como diabetes o queloides?
Sí
No
¿Está embarazada?
Sí
No
¿Cuántos hijos tiene?
¿Si tuvo hijos alguno lo tuvo por cesárea?
Sí
No
¿Tuvo alguna operación por histerectomía? Si tuvo ¿ en qué fecha?
Sí
No
En caso afirmativo, ¿fecha?
-
Month
-
Day
Year
Fecha
¿Se ha operado de la vesícula? Si es si ¿Cuándo?
Sí
No
¿Se ha operado de apéndice? ¿Si es si, Cuando?
Sí
No
¿Ha tenido alguna cirugía de pérdida de peso?
Sí
No
¿En caso afirmativo que cirugía tuvo?
¿Ha tenido algún episodio de parálisis facial?
Sí
No
¿Fuma?
Sí
No
¿En caso afirmativo cuanto y con qué frecuencia?
¿Ha tenido algún problema con anestesia general?
Sí
No
¿Ha tenido algún problema con anestesia local?
Sí
No
¿Ha tenido alguna cirugía previa?
Sí
No
Describa el tipo de cirugía y el año.
¿Bebe alcohol?
Sí
No
¿En caso afirmativo, con que regularidad y que cantidad?
¿Tiene algún antecedente de debilidad facial?
Sí
No
¿Alguna vez ha tenido herpes en los labios?
Sí
No
¿Alguna vez ha tenido un brote de herpes?
Sí
No
¿En caso afirmativo, con qué frecuencia?
¿Se ha hecho alguna vez un test de HIV?
Sí
No
Cual fue el resultado?
¿Tiene presión alta?
Sí
No
Tiene varices?
Sí
No
¿Ha tenido recientemente un aumento o pérdida de peso importante? ( más de 10 libras?)
Sí
No
¿Puede decirnos su peso actual estimado? En libras?
*
¿Puede detallar su altura? En feet?
*
¿Ha tenido hepatitis o ictericia previamente?
Sí
No
¿Tiene problemas de vista?
Sí
No
En caso afirmativo por favor describa:
¿Algún miembro de su familia ha tenido algún problema con anestesia local o general?
Sí
No
¿Hay algún problema de salud del que debería estar informado?
Sí
No
En caso afirmativo por favor describa
¿Ha experimentado recientemente alguna crisis emocional?
Sí
No
¿Por favor describir? ¿En los últimos 2 años cuantas veces tuvo que acudir a Emergencias?
¿Nos autoriza a hablar con su Dr? ¿Acerca de su cuidado en Vita Surgical Group?
Sí
No
Por favor incluye fotos en 360 grados, ( en diferentes ángulos) de las áreas que quiere trabajar?
*
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Anexe los resultados de análisis de sangre de los últimos 12 meses.
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Cualquier disputa que surja entre usted y nosotros estará sujeta a mediación individual de acuerdo a FAA. Presto mi conformidad
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Sí
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